문제를 정확하게 규정해야 해법을 찾을 수 있다.

2015년 3월 24일 아침 10시, 스페인 바르셀로나에서 독일 뒤셀도르프로 출발한 저먼윙스(Germanwings) 9525편이 출발 40여 분만에 추락했다. 승객 144명과 승무원 6명이 모두 사망했다. 이 비행기는 고도 1만 1600km 상공에서 갑자기 하강하기 시작해 10여 분만에 시속 640km 속도로 땅에 곤두박질쳤다. 관제소의 비상 연락도 받지 않았고 프랑스 공군이 부랴부랴 출동했지만 추락을 막지 못했다.

반복되는 문제, 프로토콜을 바꿔야 한다.

블랙박스를 확인한 결과 부기장 안드레아스 루비츠(Andreas Lubiz)가 고의로 비행기를 추락시킨 것으로 드러났다. 자살 비행이었다. 기장이 화장실에 간 사이에 조종실 문을 걸어 잠그고 수동 운전으로 고도를 끌어내린 것이다. 기장이 계속 문을 두드리고 마지막에는 강제로 부수려고 했으나 2001년 9.11 테러 이후 보안이 강화된 덕분에 출입문은 꿈쩍도 하지 않았다. 조사 결과 부기장은 우울증에 시달리고 있었고 이전 비행에서도 기장이 자리를 비운 사이에 비행기를 고의로 추락시키는 데 필요한 계기판 작동을 테스트했던 것으로 드러났다. 문제는 부조종사의 우울증이 아니고 화장실을 다녀온 조종사의 책임도 아니다. 이런 위험을 차단할 수 없었던 시스템이 문제였다.

이 사고 이후 유럽에서는 비행기 조종실에 언제나 두 사람이 있어야 한다는 걸 새로운 원칙으로 만들었다. 이제는 기장이나 부기장이 화장실을 다녀오려면 반드시 승무원이 한 명 조종실에 들어와 있어야 한다. 갑자기 기장이나 부기장이 자살 비행을 감행하거나 정신 발작을 일으키거나 어떤 다른 이유로 돌발 상황이 발생할 경우를 대비하기 위해서다. 어떤 경우든 조종실에 혼자 남아있어서는 안 된다는 원칙을 만든 것이다.

눈여겨 볼 부분은 우리가 항공기 사고를 다루는 방식이다. 항공기 사고는 자주 일어나지는 않지만 한 번 발생하면 끔찍한 결과를 초래한다. 미국 연방교통안전위원회(NTSB)에 따르면 세계적으로 상업용 비행기 사고는 100만 건당 0.37건, 1억 명 중에 2명 꼴이다. 2003년 연구에서는 비행기 사고로 죽을 확률은 자동차 사고로 죽을 확률의 65분의 1 정도다. 미국에서 자동차 사고로 죽는 사람이 2013년 기준으로 하루 90명, 1년이면 3만 2719명에 이른다. 한국도 마찬가지지만 자동차 사고는 슬프지만 피할 수 없는 일로 받아들여진다. 실제로는 항공기 사고보다 훨씬 많은 사람들이 자동차 사고로 죽는데도 말이다.

안타깝지만 어쩔 수 없는 일이라고?

미국의 온라인 신문 복스(VOX)는 중앙 정맥관(central venous catheter) 감염 사고를 다룬 기획 기사를 내보내면서 항공기 사고와 자동차 사고의 차이를 설명했다. 항공 산업에는 어쩔 수 없는 사고라는 게 있어서는 안 된다. 100만 분의 1이라도 기장이 없는 사이에 자살 비행이 벌어질 수 있다면 대책을 마련해야 한다. 자동차 사고처럼 날마다 어디선가 있을 수 있는 사고라고 생각하면 이런 문제는 결코 해결할 수 없다. 문제를 정확하게 파악하고 답을 찾아나가면 크든 작든 의미 있는 변화를 만들 수 있다. 항공기 사고처럼 받아들이느냐 자동차 사고처럼 받아들이느냐에 따라 대응도 달라지게 된다. 복스의 기사는 이렇게 시작한다.

“15년 전 미국의 병원들은 이 문제를 자동차 사고처럼 다루는 병원과 비행기 사고처럼 다루는 병원으로 나뉘어 있었다.”

흔히 카테터라고 부르는 중앙 정맥관은 정맥을 통해 약물을 심장까지 전달하는 효과적인 치료 방법이다. 병원에 입원하면 거의 모든 환자들이 일단 카테터를 정맥에 심는 것부터 시작한다. 문제는 카테터가 박테리아에 감염되면 치명적인 사고로 이어질 수 있다는 것이다. 2013년 미국에서만 9997건, 1990~2010년 사이에 50만 건 이상의 카테터 감염 사고가 있었다. 오랫동안 미국의 의사들은 카테터 감염이 자동차 사고처럼 끔찍하지만 일상적으로 벌어지는 사고라고 생각했다. 한국에서도 대학의학회에 따르면 1년에 8만여 건의 카테터로 인한 혈류 감염 사고가 발생한다. 그리고 이 가운데 35%가 치명적인 상황까지 가게 된다. 해마다 수백만 명의 사람들이 카테터를 삽입하는 시술을 받는다. 그리고 수많은 사람들이 카테터 감염 사고로 죽는다. 많은 의사와 간호사들이 자동차 사고처럼 환자의 불행을 다뤘던 게 현실이다.

존스홉킨스대학교의 의사 피터 프로노보스트(Peter Pronovost)는 지난 2001년 화상으로 입원한 생후 18개월 환자의 사망 사고를 조사하다가 카테터 감염 위험을 사전에 예방할 수도 있겠다는 가설을 세우게 됐다. 이 아기는 비교적 가벼운 2도 화상으로 입원했는데 치료를 받던 도중 갑작스럽게 사망했다. 상당 부분 회복된 상태였으나 카테터 감염으로 합병증을 얻은 것이다. 미국 병원에 카테터 감염에 대한 지침이 없었던 건 아니다. 미국 CDC(질병 통제 및 예방 센터, Centers for Disease Control and Prevention)에는 카테터 감염을 예방할 수 있는 90가지 지침에 대한 150페이지짜리 문서가 있다. 그러나 어떤 지침이 가장 중요한지 우선 순위가 없었고 나열만 해놓았을 뿐이었다.

그래서 프로노보스트는 가장 효과적이고 위험이 적은 방법을 찾아보기로 했다. 그래서 만든 게 5가지 항목의 점검표였다. 사실 대단한 것도 아니다. 첫째, 카테터를 만지기 전에 비누나 알코올로 손을 씻을 것. 둘째, 멸균 장갑을 끼고 모자를 쓰고 마스크를 착용하고 가운을 입을 것. 셋째, 환자를 멸균 드레이프로 완벽하게 감싸고 카테터를 사타구니 근처에 놓지 말 것. 넷째, 클로르헥시딘(chlorhexidine) 소독제로 상처를 소독할 것. 다섯째, 카테터가 더 이상 필요없게 되면 곧바로 제거할 것 등이다.

프로노보스트는 동료 의사들이 이런 5가지 지침의 30%도 지키지 않고 있다는 사실을 알게 됐다. 게다가 문제는 이 간단한 다섯 가지 지침을 따르려면 병원의 이곳저곳을 여덟 군데 이상 들러야 한다는 것이다. 그래서 프로노보스트는 필요한 모든 물품이 담긴 카트를 집중 치료실에 들여놓기로 했다. 그리고 간호사들에게는 체크리스트를 따르지 않는 의사가 있으면 보고해 달라고 요청했다. 많은 병원에서 의사는 간호사보다 강력한 권력을 갖는다. 간호사가 의사에게 뭔가를 요청하거나 권고하는 것은 매우 부담스러운 일일 수밖에 없다. 관건은 권력 관계를 뛰어넘어 작동하는 매뉴얼을 만드는 것이었다. 의사들의 반발이 있긴 했지만 프로노보스트가 만든 체크리스트는 작동했고 놀랍게도 카테터 감염 사고가 3개월 만에 50% 줄었다. 6개월이 지나자 70%가 줄었다.

프로노보스트는 이 체크리스트를 다른 병원들에 추천했고 미시간주에 있는 100개의 병원 가운데 60개 병원이 동참했다. 간호사들에게 카테터를 올바르게 삽입하는 4시간짜리 훈련을 실시했고 프로토콜을 따르지 않는 의사에게 조언을 건네는 방법도 매뉴얼로 만들었다. 병원마다 달마다 늘 한두 차례 감염 사고가 발생했는데 프로토콜을 바꾸고 난 뒤 한 건도 없는 달이 늘어나기 시작했다.

병원 체인인 보몬트헬스시스템(Beaumont Health System)의 로버트 웨일즈는 복스와 인터뷰에서 “우리는 의사가 프로토콜을 따르지 않을 때 간호사가 중단시켜야 한다는 걸 강조했다”면서 “반발이 없지 않았지만 수술실에서 의사와 간호사의 의사 소통 방식이 바뀌는 걸 확인하고 이것이 작동할 거라고 확신했다”고 말했다. 실험에 참여한 의사들은 “문화를 바꾸는 것이 가장 중요하다”고 강조했다. 비용이 아니라 예방과 개선의 기회로 받아들여야 한다는 이야기다. 이런 프로토콜이 자리잡으면서 미국에서 카테터 감염 사고는 2008년에서 2013년 사이 46%나 줄어들었다.

항공기 사고와 자동차 사고, 대응 방식의 차이.

복스는 단순히 카테터 감염 사고 뿐만 아니라 병원에서 문제에 대한 접근 방식을 바꿀 때 무엇이 달라지는지에 집중했다. 노라 보스트롬 (Nora Boström)은 임신 25주에 태어난 조산아였다. 체중 0.6kg의 미숙아로 태어나 4개월 동안 인큐베이터에서 자랐다. 비교적 건강했지만 폐가 완전히 발달하지 않아 세 살 때까지 고혈압 치료를 받아야 했다. 그런데 어느 날 의사가 노라에게 레모듈린(Remodulin)이라는 정맥 주사를 처방하면서 아이의 부모가 직접 약물을 투입할 수 있도록 카테터를 삽입하고 약물을 투입했다.

며칠 뒤 노라는 급성 열병을 앓기 시작했고 응급실 의사들이 카테터를 제거했을 때는 이미 수많은 고름이 차 있는 상태였다. 나중에 조사 결과 간호사들이 손을 씻지 않은 상태에서 카테터를 만지거나 장갑을 끼고 난 뒤에 침대 난간을 만지는 등의 많은 실수가 발견됐다. 카테터 대신에 피하 주사 형태로 약물을 주입했지만 노라의 상태는 계속 나빠졌다. 폐와 심장이 크게 손상돼 입원과 퇴원을 반복하던 노라는 결국 패혈증으로 숨졌다. 복스는 “카테터 감염이 아니었더라도 노라가 살아있을 거라고 확신할 수는 없다”면서도 “면역력이 약하고 만성 질환을 겪고 있는 노라 같은 환자들은 카테터 감염이 치명적”이라고 지적했다.

노라가 입원한 병원은 어린이 병원 중에서도 시설이 좋기로 유명한 병원이었고 카테터 감염도 다른 병원보다 적은 편이다. 그러나 이 병원은 카테터 감염을 비행기 추락 같은 심각한 사고라고 보지 않았고 불행하지만 자주 일어나는 자동차 사고 같은 성격으로 받아들였다. 노라의 부모들은 병원에 의료 과실 책임을 물었지만 병원은 “카테터 삽입은 감염 위험이 있고 완전히 위험을 배제할 수는 없다”고 주장했다. 병원은 노라의 부모에게 제대로 사과하지 않았고 결국 소송으로 갔다.

우리는 여기서 두 가지 교훈을 얻을 수 있다. 첫 번째 교훈은 가벼운 실수가 치명적인 사고 원인이 된다는 것이다. 정맥에 주사 바늘을 꽂는 간단한 작업이지만 프로토콜을 따르지 않을 경우 돌이킬 수 없는 비극을 초래한다. 두 번째 교훈은 실수에서 배워야 한다는 것이다. 이 병원은 이 끔찍한 비극을 자동차 사고처럼 다뤘고 문제를 바로 잡을 기회를 놓쳤다.

그러나 노라가 죽은 병원에서 가까운 거리에 있는 로즈빌메디컬센터는 달랐다. 이 병원은 2005년에 11건의 카테터 감염 사고가 있었다. 다른 병원과 비슷한 정도였지만 이 병원은 프로노보스트의 체크리스트를 참고해서 시스템을 바꾸기로 했다. 이 병원은 간호사들이 일상적으로 하던 카테터 삽입을 전면 중단 시키고 별도의 혈관 시술팀(vascular access team)을 신설했다. 숙련된 기술이 필요한 작업은 아니지만 철저하게 프로토콜을 지키기 위한 변화였다. 놀랍게도 그 뒤 7년 동안 이 병원에서는 단 한 차례의 카테터 감염 사고도 없었다.

더욱 흥미로운 대목은 이런 변화를 겪으면서 이 병원의 시스템이 달라졌다는 사실이다. 복스의 표현에 따르면 의료 사고를 자동차 사고가 아니라 항공기 사고처럼 다루기 시작한 것이다. 7년 만에 카테터 감염 사고가 다시 발생했을 때 이 병원 스탭들은 문제의 원인을 파악하고 시스템을 전면적으로 다시 점검하기 시작했다. 알고 보니 심장 투석 환자를 돌보는 간호사들이 외부 용역 업체 소속이었고 장비도 다를 뿐만 아니라 이 병원의 매뉴얼을 따르지 않는다는 사실을 알게 됐다. 그래서 그때부터는 용역 업체 소속 간호사들도 동일한 훈련을 받게 됐다.

관행이라는 이름으로 무시하거나 외면했던 문제들.

문제를 정확하게 규정하면 해법을 찾을 수 있다. 그리고 그 해법이 수많은 사람들의 목숨을 살릴 수 있다. 이 기사는 카테터 감염 사고라는 특정한 영역의 사건을 다루고 있지만 문제에 대한 접근 방식과 과정 그리고 시스템에 대해 많은 아이디어를 준다. 우리는 일상적으로 반복되는 문제를 어쩔 수 없는 일로 방치하고 있지 않은가? 비행기 사고는 끔찍하지만 자동차 사고도 결코 가볍지 않다. 훨씬 더 자주 일어나고 누군가의 인생을 망치거나 죽음에 이르게 하는 경우도 많다. 이것은 관행이라는 이름으로 무시하거나 외면했던 문제들을 정면으로 마주하고 구조와 문화를 바꾸는 과정에 대한 이야기다.

의료 전문 인터넷 신문 청년의사에 따르면 한국에서도 2013년 이후 의료 관련 감염 가운데 혈류 감염이 43%를 차지하고 있다. 특히 중환자실에서는 혈류 감염이 치명적이다. 극단적으로 폐렴으로 입원했다가 혈류감염으로 죽는 일이 일상적으로 벌어진다. 이 신문에 따르면 중환자실 감염률은 해마다 떨어지고 있지만 혈류 감염은 줄어드는 정도가 상대적으로 더디다. 미국과 독일, 일본에서는 인공 호흡기 관련 감염률이 높은데 한국은 여전히 카테터 관련 혈류 감염률이 높다. 이 신문은 “만약 정부에서 감염률에 따라 보험급여를 제한한다면, 감염률 0% 병원들이 속출할 것”이라면서 “병원들이 카테터 감염 비율을 아예 기록조차 하지 않게 될 것”이라고 지적했다. 오히려 현상을 숨기고 문제 해결을 어렵게 만들 수도 있다는 이야기다. 이 신문은 또 현실적인 문제를 지적하고 있다. 미국과 달리 간호 인력이 턱없이 부족하기 때문에 현실을 고려하지 않고 수가 등을 결정할 경우 병원 현장의 혼란만 가중될 수 있다는 지적이다.

이 신문은 기사의 마지막 부분에 아산병원의 사례를 소개하면서 다음과 같이 언급하는 데 그쳤다. “아산병원도 2012년 이후 C-라인 감염 관리, 즉 혈류 감염 관리를 위해 다각도의 노력을 펼쳐 왔다. 2012년 C-라인 패키지를 도입하고, 2013년에는 C-라인 소독횟수 근거 등을 마련했으며, 2014년에는 C-라인 번들 적용범위를 확대했다. 이후 2015년에는 정맥주사팀 C-라인 드레싱 전담팀을 운영하고, 지난해에는 클로르헥시딘이 함유된 테가덤을 도입했다. 이런 활동들에 힘입어 감염률이 지속적으로 감소했다.”

좋은 기사지만 안타깝게도 이 기사를 읽은 독자들에게는 단순히 아산병원이 좋은 병원이라는 것 외에 어떤 메시지도 줄 수 없다. 전문지의 특성이겠지만 읽고도 무슨 말인지 알 수 없는 단어가 많다. 의료 현장의 의료진에게는 의미있는 울림을 던지는 기사일까. 그럴 것 같지는 않다.

다음은 아툴 가완디의 설명이다.

“우리는 단순한 문제들에 둘러싸여 있다. 의학에서는 카테터를 삽입할 때 마스크를 쓰지 않았다든지 심혈관 모니터에 일직선으로 가로줄이 나타나는 심장마비의 원인 가운데 하나가 칼륨 과잉 투여라는 것을 생각해 내지 못했다든지 등이 바로 단순한 문제에 속한다. 법률 업무에서는 탈세 사건을 변호하는 주요 방법을 모두 기억해 내지 못했거나 다양한 법정의 마감 시간을 잊어버렸을 때 이런 단순한 문제가 생긴다. 경찰 업무에서는 목격자가 용의자의 얼굴을 살펴볼 수 있도록 한 줄로 정렬시키는 일을 제대로 하지 못했거나 목격자에게 줄을 선 사람들 중에 용의자가 없을 수도 있다는 말을 깜박 잊어버리고 하지 않았거나 목격자가 있는 자리에 용의자와 안면이 있는 사람을 동석시키는 등 단순한 문제가 생길 수 있다. 체크리스트는 이처럼 기본적인 실수를 막을 수 있도록 해준다.”

세상의 모든 문제가 이렇게 단순하고 이렇게 간단한 아이디어로 해결할 수 있으면 얼마나 좋을까. 캐나다 요크대학교 교수 브렌다 짐머만(Brenda Zimmerman)은 세상의 수많은 문제들을 세 가지로 분류했다. 간단한 문제와 복잡한 문제, 복합적인 문제다. 이를 테면 케이크를 굽는 것은 비교적 간단한 문제다. 달에 로켓을 보내는 건 복잡한 문제고, 아이를 키우는 건 복합적인 문제다. 로켓을 쏘는 건 복잡하지만 한 번 성공하고 나면 그대로 반복할 수 있다. 하지만 아이들은 모두 다르고 날마다 다른 사건이 발생한다. 무엇보다도 결과를 예측하기 어렵다. 그래서 체크리스트가 필요한 것이다.